quarta-feira, 31 de outubro de 2007

Mediastinoscopia

Mediastinoscopia 31/10/2007

Histórico


A mediatinoscopia, descrita primeiramente por Carlens,
em 1959

Conceito


Mediastinoscopia cervical é um procedimento cirúrgico que possibilita a visibilização do conteúdo de determinadas áreas do mediatino superior ao alcance do mediastinoscópio, cujo principal propósito seria a obtenção de amostras de biópsias para estudo histopatológico.

Técnica Operatória

Após anestesia geral e anti-sepsia com povidine degermante no local, realiza-se incisão cervical cerca de 1 dedo da fúrcula esternal e em seguida exérese dos planos (subcutâneo, aponeurose,camada muscular) ate atingir a cavidade do mediastino anterior.


Feito isso com o indicador da mão dominante faz-se uma exploração digital para reconhecimento, identificação e caso necessite, descolamento de estruturas. Não esquecendo que ali temos a aorta torácica(palpável) e deve-se ter o máximo cuidado.
Introduz o mediastinoscopico para ter um contato visual melhor das estruturas(visualiza-se traquéia) e realizar a retirada dos fragmentos dos linfonodos paratraqueais e subcarinais identificados pelo aumento do tamanho e alteração da coloração devido patologias prováveis, necroses e outros. Esses fragmentos são imediatamente levados para analise(biopsia de congelação) com o objetivo de definir malignidade ou não. Com isso são retirado mais fragmentos que são colocados em recipiente para posterior analise da patologia e definir com especificidade as característica da lesão (ex. epidermoide ou adenocarcinoma)


Antes de fazer a biopsia, utiliza-se uma agulha de raquianestesia e seringa para puncionar o linfonodo . Essa técnica é usada para assegurar-se que realmente irá biopsiar o lifonodo e não uma artéria importante como a aorta o que traria conseqüências para o prosseguimento da cirurgia.
Finaliza-se a operação pela síntese dos planos(aponeurose – prolene 0; pele – vicryl 3.0 com ponto intradérmico para melhor estética por ser uma área exposta), seguido de curativo.

JEJUNOSTOMIA 31/10/2007

JEJUNOSTOMIA 31/10/2007

Conceito

Cirurgia que consiste na colocação de uma sonda comunicando a luz jejunal ao meio externo com o objetivo de alimentar o paciente por essa via.

Técnica Operatória

No Pré operatório pedi-se:
Hemograma Completo;
Coagulograma;
Uréia; Creatinina; Sódio e Potássio.
Iniciamos o procedimento após raquianestesia e devida paramentação e montagem da mesa de instrumentação.
A anti-sepsia é feita com povidine degermante e povidine tintura A incisão de acesso a cavidade abdominal é acima da cicatriz umbilical na linha mediana cerca de 8 cm. Após a abertura de todos os planos, identifica-se e expõe-se a alça jejunal, situada aproximadamente 20 cm do ângulo Treitz(duodeno-jejuno).Com isso selecionamos o ponto de fixação da sonda no jejuno (á 20 cm do ângulo citado).
Aplicam-se então dois pontos de reparo na alça jejunal e uma sutura em bolsa(utilizamos seda 0 ou 2.0)
Posteriormente uma pequena incisão o suficiente para passar a sonda(nº 12) é feita no centro da bolsa. Introduz cerca de 20 cm da sonda multiperfurada, no sentido do peristaltismo. Após o fechamento da sutura em bolsa é aplicado pontos em 4 e/ou L para melhor fixação.
Antes disso é realizada a interiorização da sonda através de uma incisão utilizando o Bisturí cerca de 4 cm da cicatriz umbilical no quadrante superior e esquerdo do abdome e com a pinça hemostática sinalizando o local.
Realizam-se 2 pontos com seda, fixando a seromuscular do jejuno junto ao peritônio parietal, evitando a angulação ou torção do intestino.
A sonda é fixada à pele com ponto 4 e/ou L.
Realiza-se então o fechamento dos planos do abdômen com Prolene 0 para fechamento da aponeurose e Naylon 3.0 pontos em Donati para síntese da pele. E finalmente o éter e curativo.
Lembrando que a jejunostomia pode ser feita com a finalidade de descompressão biliopancreático-duodenal, a sonda é introduzida no sentido cranial (antiperistáltico), com progressão suficiente para alcançar a região desejada, sendo as outras etapas da técnica semelhantes às descritas anteriormente.
Como complicação mais freqüente do procedimento a diarréia é a mais relatada.

terça-feira, 30 de outubro de 2007

Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica 23/10/2007

Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica 23/10/2007

Historia

A primeira colecistectomia por via vídeo-laparoscópica foi realizada no ano de 1987 por Mouret na França

Conceito

Extirpação da vesícula biliar utilizando vídeo-laparoscopico


Técnica Operatória


Após realização da anestesia geral o paciente em decúbito dorsal e o cirurgião do lado esquerdo deste o processo cirúrgico se inicia com um pneumoperitônio obtido utilizando-se a agulha de Veress na cicatriz umbilical e posteriormente insuflação de gás carbônico (CO2) através desta agulha até obter a pressão de l5 mmHg na cavidade abdominal.
Feito isso é introduzido o primeiro trocater de 10mm as cegas na incisão umbilical no qual é utilizado para a introdução da ótica.
Após esse primeiro contanto visual com o interior do abdômen é realizado uma inspeção na busca de lesões e anormalidades. Caso confirme lesões e anormalidades que atrapalharão o andamento da cirurgia deve-se cogitar a conversão para uma cirurgia convencional ( na cirurgia a paciente que era obesa e ainda com cicatriz mediana infra umbilical estava com uma aderência dificultando a entrada da agulha e realização do pneumoperitônio surgiu então a hipótese de converter a cirurgia para convencional mas não foi preciso) .
São feitas mais 3 punções abdominais segundo a escola americana no qual o segundo trocater de 10mm no terço superior da linha entre a apêndice xifóide à cicatriz umbilical, o terceiro trocater de 5 mm na linha axilar anterior direita na altura da cicatriz umbilical e o último trocater de 5mm é posicionado na linha hemiclavicular direita 2 ou 3 dedos do gradeado costal.
Por curiosidade a escola européia e se não me engano a japonesa preferem o paciente em posição semiginecológica na mesa cirúrgica com o cirurgião atuando entre as pernas do doente.
Continuando o procedimento uma pinça de apreensão entra pelo trocater de 5mm na linha axilar anterior outra pinça de apreensão penetra pelo trocater de 5mm instalado linha hemiclavicular direita e no trocater de 10mm instalado à esquerda da linha média possibilita a entrada das pinças de dissecção, coagulação e apirador caso seja necessário.
Localiza-se então o Ducto Cístico no qual é ligado através de clipe metálico o mais distante possível da sua junção com a via biliar principal e posteriormente localiza-se a Artéria Cística que também é clipada.
Ligado ao eletrocautério procede-se a liberação da vesícula do leito hepático na direção do infundíbulo para o fundo desta. Feito isso a vesícula é extraída do abdômen pela punção de 10mm superior. E por fim se faz uma revisão da cavidade. O fechamento das incisões (utilizamos naylon 3.0) e a aponeurose(utilizamos prolene) caso seja necessário da cicatriz umbilical para evitar a formação de hérnia umbilical.( O fechamento se faz necessário quando se coloca o dedo indicador na incisão e este ultrapassa os planos do abdômen caso contrario não é necessário o fechamento).´

Lembrando que as imagens são vistas pelo monitor com aumento d até 20 vezes.





Pra finalizar coloquei aqui essa charge que exemplifica bem as vantagens da cirurgia de video frente a convecional com possibilidade de menor estadia do paciente nos hospitais com recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, menor risco de infecção, menor perda sanguínea, menor risco de formação de aderências e outros além do melhor resultado estético.

terça-feira, 17 de julho de 2007

RAQUIANESTESIA






Imagens retiradas do site da UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
LABORATÓRIO DE CIRURGIA EXPERIMENTAL

PRESCRIÇÂO PÓS-OPERATÓRIA


segunda-feira, 16 de julho de 2007

TÉCNICAS DE HEMOSTASIA

CLASSIFICAÇÃO

1- Definitiva

Tipos
• Clipagem
• Ligadura definitiva
• Sutura
• Obturação
• Cauterização
• Fotocoagulação


2- Preventiva ou corretiva


3- Temporária

3.1 - COMPRESSÃO DIGITAL DOS VASOS

3.2- TAMPONAMENTO

Gaze ou Compressa
Sangramentos de superfície
Compressão( 5 a 10 min.)
Formação do coágulo












3.3- LIGADURA FALSA
• Dupla laçada
• Tração contínua

FIOS DE SUTURA

CARACTERÍSTICA DO FIO IDEAL

Resistência à tração e torção
Calibre fino e regulador
Mole, Flexível e pouco elástico
Facilidade para dar o nó cirúrgico
Reação tecidual
Esterilização
Custo


CLASSIFICAÇÃO

* Quanto à estrutura
-Monofilamentar

produzidos com um único filamento, sendo menos maleáveis do que os multifilamentares. Ex.: Categute simples e cromado, náilon, Polidioxanona, Policaprona
Apresentam menor potencial para o desenvolvimento de infecções
Podem ser enfraquecidos pela pinça cirúrgica ou outros instrumentos, exigindo manipulação mais cuidadosa
- Multifilamentar

vários filamentos torcidos ou trançados entre si, levando a uma maior flexibilidade e mais fácil manuseio
São mais traumatizantes e ásperos ao passarem através dos tecidos, levando a maior arrasto tecidual
Tendem a ser mais vulneráveis à força de cisalhamento e desse modo mais suscetíveis à ruptura

* Quanto à absorção
- Absorvíveis
Origem animal – categute simples e cromado
Origem sintética – ác poliglicólico e poliglactino

- Não absorvíveis
Origem orgânica ou biológico- seda
Origem vegetal – algodão
Origem sintética – náilon, polipropileno poliéster.
Origem metálica – prata, cobre, aço, aço vitálico, agrafes ou clips de Michel


Apesar de classificados como não-absorvíveis, alguns são biodegradáveis após longo período: náilon e seda


* Quanto ao calibre


Maior diâmetro Menor diâmetro
3-2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0

O diâmetro é acompanhado por aumento da força tênsil

Definição de Memória
Capacidade inerente de um material para retornara à sua forma original depois de manuseado e deformado Quanto maior a memória de um fio, maior a rigidez, mais difícil o manuseio e menor a segurança do nó realizado com ele.

Existem fio cirúrgicos nas cores verde, lilás, azul e preta podem ser mais facilmente visualizados do que os incolores

Algumas Informações


Absorvíveis Orgânicos - Categute

Indicação: Aproximação de tecidos
Bom em suturas no peritônio

Contra-indicação:
Não deve ser utilizado no plano aponeurótico devido ao maior tempo de cicatrização.


São os que mais apresentam antigenicidade e alergenicidade

É um fio biológico - origem intestinal de ovinos e bovinos

- CATEGUTE SIMPLES - Perde a tensão em 7 a 10 dias
- CATEGUTE CROMADO - Perde a tensão em 15 a 20 dias (as fitas são tratadas com sais de cromo e aumenta a resistencia nos estágios iniciais)



Absorvíveis Sintéticos- Ácido poliglicólico(dexon) 50 a 70 dias

Fio que pode ser utilizado nos mais variados tecidos.
Seu uso só não é indicado na camada aponeurótica.
Apresenta custo elevado em relação ao vicryl
Perde totalmente sua força tênsil a partir de quatro semanas
Absorvíveis Sintéticos- Poliglactina(vicryl)
Aplicabilidades semelhantes ao anterior. Fechamento de pele principalmente ponto intratermico número 3.0
A incorporação do ácido lático ao fio 910 possibilitou a ocorrência de resistência tênsil aumentada
Absorvíveis Sintéticos- Polidioxanona(PDS) 90 a 180 dias

Fio de grande e duradoura força tênsil( apresenta 41% de sua força após a 6ª semana). Pode ser utilizado inclusive nas anastomoses pancreáticas


Absorvíveis Sintéticos- Poliglecaprona

força tênsil regular(três semanas).


Absorvíveis Sintéticos - Poligliconato

Fio que apresenta a melhor e mais duradoura força tênsil de todos os fios absorvíveis.
É indicado para todos os tipos de tecidos, inclusive para os planos aponeuróticos.
Como inconveniente está o fato de ser o fio de mais alto custo

Não-absorvíveis biológicos - Seda

Fabricado a partir do casulo da larva do bicho-da-seda.
Apesar de ser considerado não-absorvível sofre biodegradação em torno de dois anos.
Tem como vantagem o baixo custo, mas mesmo assim vem perdendo espaço para os fios sintéticos. Hemostasia de vasos número 0 ou 2.0

Não-absorvíveis biológico - Algodão

Características similares ao do fio de seda
Em comparação com este, tem menor resistência e maior tendência a floculação

Não-absorvíveis sintéticos - Náilon


Apesar de ser classificado com não-absorvível sofre um certo grau de degradação.

Fio praticamente inerte e, por isso, usado em todos os tecidos. Fechamento de pele número 3.0

Não-absorvíveis sintéticos - Polipropileno(Prolene)


Fio de resistência imutável ao longo dos anos. Fechamento de Aponeurose número 0

Não-absorvíveis sintéticos - Poliéster


Excetuando o aço, é o mais forte de todos os fios

TEMPOS E INSTRUMENTAL CIRÚRGICO


MESA DE INSTRUMENTAÇÃO


sábado, 19 de maio de 2007

GESTOS CIRÚRGICOS


Imagens retiradas do site www.instrumentador.com.br

AULA DE ANATOMIA DO DR. TULP

A Aula de anatomia do Dr. Tulp, pintada em 1632, é um dos mais famosos quadros do holandes Rembrandt que retratou com muita competencia uma dissecação pública de um cadáver, destacando a imensa curiosidade que despertava na época , especialmente em relação ao estudo do corpo. A Ordem dos Cirurgiões de Amsterdam pretendia prestar uma homenagem ao famoso médico e cientista holandês Dr. Tulp com uma tela de mestre .O corpo que aparece no quadro é de um marginal que havia sido condenado à morte por ter roubado uma bolsa.

domingo, 13 de maio de 2007

INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS

Cânula Yankauer




Pinça Adson




Pinça Adson com dente




Pinça Cushing reta e curva




Pozzi




Afastador Senn Muller






Porta Agulha Mathieu




Tesoura Mayo




Tesoura Metzenbaum




Pinça hemostática Mixter




Pean







Halstead





Porta agulha Hegar




Pinça hemostática Kelly





Pinça hemostática Kocher curvo





Pinça hemostática Kocher reto





Afastador Finochietto




Pinça Foerster




Cânula Frazier




Afastador Gelpi





Afastador Gosset







Pinça dente de rato





Pinca Anatomica





Afastador Doyen





Afastador Farabeuf




Pinça hemostática Faure






Pinça hemostática Baby mixter





Cheron





Coprostase




Crafoord





Allis




backhaus





Afastador Balfour
Imagens retiradas do site www.instrumentador.com.br