NA MESA DE CIRURGIA: 2007

quarta-feira, 31 de outubro de 2007

Mediastinoscopia

Mediastinoscopia 31/10/2007

Histórico

A mediatinoscopia, descrita primeiramente por Carlens,
em 1959

Conceito

Mediastinoscopia cervical é um procedimento cirúrgico que possibilita a visibilização do conteúdo de determinadas áreas do mediatino superior ao alcance do mediastinoscópio, cujo principal propósito seria a obtenção de amostras de biópsias para estudo histopatológico.

Técnica Operatória

Após anestesia geral e anti-sepsia com povidine degermante no local, realiza-se incisão cervical cerca de 1 dedo da fúrcula esternal e em seguida exérese dos planos (subcutâneo, aponeurose,camada muscular) ate atingir a cavidade do mediastino anterior.

Feito isso com o indicador da mão dominante faz-se uma exploração digital para reconhecimento, identificação e caso necessite, descolamento de estruturas. Não esquecendo que ali temos a aorta torácica(palpável) e deve-se ter o máximo cuidado.
Introduz o mediastinoscopico para ter um contato visual melhor das estruturas(visualiza-se traquéia) e realizar a retirada dos fragmentos dos linfonodos paratraqueais e subcarinais identificados pelo aumento do tamanho e alteração da coloração devido patologias prováveis, necroses e outros. Esses fragmentos são imediatamente levados para analise(biopsia de congelação) com o objetivo de definir malignidade ou não. Com isso são retirado mais fragmentos que são colocados em recipiente para posterior analise da patologia e definir com especificidade as característica da lesão (ex. epidermoide ou adenocarcinoma)

Antes de fazer a biopsia, utiliza-se uma agulha de raquianestesia e seringa para puncionar o linfonodo . Essa técnica é usada para assegurar-se que realmente irá biopsiar o lifonodo e não uma artéria importante como a aorta o que traria conseqüências para o prosseguimento da cirurgia.
Finaliza-se a operação pela síntese dos planos(aponeurose – prolene 0; pele – vicryl 3.0 com ponto intradérmico para melhor estética por ser uma área exposta), seguido de curativo.

JEJUNOSTOMIA 31/10/2007

JEJUNOSTOMIA 31/10/2007

Conceito

Cirurgia que consiste na colocação de uma sonda comunicando a luz jejunal ao meio externo com o objetivo de alimentar o paciente por essa via.

Técnica Operatória

No Pré operatório pedi-se:
Hemograma Completo;
Coagulograma;
Uréia; Creatinina; Sódio e Potássio.
Iniciamos o procedimento após raquianestesia e devida paramentação e montagem da mesa de instrumentação.
A anti-sepsia é feita com povidine degermante e povidine tintura A incisão de acesso a cavidade abdominal é acima da cicatriz umbilical na linha mediana cerca de 8 cm. Após a abertura de todos os planos, identifica-se e expõe-se a alça jejunal, situada aproximadamente 20 cm do ângulo Treitz(duodeno-jejuno).Com isso selecionamos o ponto de fixação da sonda no jejuno (á 20 cm do ângulo citado).

Aplicam-se então dois pontos de reparo na alça jejunal e uma sutura em bolsa(utilizamos seda 0 ou 2.0)
Posteriormente uma pequena incisão o suficiente para passar a sonda(nº 12) é feita no centro da bolsa. Introduz cerca de 20 cm da sonda multiperfurada, no sentido do peristaltismo. Após o fechamento da sutura em bolsa é aplicado pontos em 4 e/ou L para melhor fixação.

Antes disso é realizada a interiorização da sonda através de uma incisão utilizando o Bisturí cerca de 4 cm da cicatriz umbilical no quadrante superior e esquerdo do abdome e com a pinça hemostática sinalizando o local.
Realizam-se 2 pontos com seda, fixando a seromuscular do jejuno junto ao peritônio parietal, evitando a angulação ou torção do intestino.

A sonda é fixada à pele com ponto 4 e/ou L.
Realiza-se então o fechamento dos planos do abdômen com Prolene 0 para fechamento da aponeurose e Naylon 3.0 pontos em Donati para síntese da pele. E finalmente o éter e curativo.

Lembrando que a jejunostomia pode ser feita com a finalidade de descompressão biliopancreático-duodenal, a sonda é introduzida no sentido cranial (antiperistáltico), com progressão suficiente para alcançar a região desejada, sendo as outras etapas da técnica semelhantes às descritas anteriormente.
Como complicação mais freqüente do procedimento a diarréia é a mais relatada.

terça-feira, 30 de outubro de 2007

Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica 23/10/2007

Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica 23/10/2007

Historia

A primeira colecistectomia por via vídeo-laparoscópica foi realizada no ano de 1987 por Mouret na França

Conceito

Extirpação da vesícula biliar utilizando vídeo-laparoscopico

Técnica Operatória

Após realização da anestesia geral o paciente em decúbito dorsal e o cirurgião do lado esquerdo deste o processo cirúrgico se inicia com um pneumoperitônio obtido utilizando-se a agulha de Veress na cicatriz umbilical e posteriormente insuflação de gás carbônico (CO2) através desta agulha até obter a pressão de l5 mmHg na cavidade abdominal.
Feito isso é introduzido o primeiro trocater de 10mm as cegas na incisão umbilical no qual é utilizado para a introdução da ótica.
Após esse primeiro contanto visual com o interior do abdômen é realizado uma inspeção na busca de lesões e anormalidades. Caso confirme lesões e anormalidades que atrapalharão o andamento da cirurgia deve-se cogitar a conversão para uma cirurgia convencional ( na cirurgia a paciente que era obesa e ainda com cicatriz mediana infra umbilical estava com uma aderência dificultando a entrada da agulha e realização do pneumoperitônio surgiu então a hipótese de converter a cirurgia para convencional mas não foi preciso) .
São feitas mais 3 punções abdominais segundo a escola americana no qual o segundo trocater de 10mm no terço superior da linha entre a apêndice xifóide à cicatriz umbilical, o terceiro trocater de 5 mm na linha axilar anterior direita na altura da cicatriz umbilical e o último trocater de 5mm é posicionado na linha hemiclavicular direita 2 ou 3 dedos do gradeado costal.
Por curiosidade a escola européia e se não me engano a japonesa preferem o paciente em posição semiginecológica na mesa cirúrgica com o cirurgião atuando entre as pernas do doente.
Continuando o procedimento uma pinça de apreensão entra pelo trocater de 5mm na linha axilar anterior outra pinça de apreensão penetra pelo trocater de 5mm instalado linha hemiclavicular direita e no trocater de 10mm instalado à esquerda da linha média possibilita a entrada das pinças de dissecção, coagulação e apirador caso seja necessário.
Localiza-se então o Ducto Cístico no qual é ligado através de clipe metálico o mais distante possível da sua junção com a via biliar principal e posteriormente localiza-se a Artéria Cística que também é clipada.
Ligado ao eletrocautério procede-se a liberação da vesícula do leito hepático na direção do infundíbulo para o fundo desta. Feito isso a vesícula é extraída do abdômen pela punção de 10mm superior. E por fim se faz uma revisão da cavidade. O fechamento das incisões (utilizamos naylon 3.0) e a aponeurose(utilizamos prolene) caso seja necessário da cicatriz umbilical para evitar a formação de hérnia umbilical.( O fechamento se faz necessário quando se coloca o dedo indicador na incisão e este ultrapassa os planos do abdômen caso contrario não é necessário o fechamento).´
Lembrando que as imagens são vistas pelo monitor com aumento d até 20 vezes.

Pra finalizar coloquei aqui essa charge que exemplifica bem as vantagens da cirurgia de video frente a convecional com possibilidade de menor estadia do paciente nos hospitais com recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, menor risco de infecção, menor perda sanguínea, menor risco de formação de aderências e outros além do melhor resultado estético.

terça-feira, 17 de julho de 2007

RAQUIANESTESIA

Imagens retiradas do site da UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
LABORATÓRIO DE CIRURGIA EXPERIMENTAL

PRESCRIÇÂO PÓS-OPERATÓRIA

segunda-feira, 16 de julho de 2007

TÉCNICAS DE HEMOSTASIA

CLASSIFICAÇÃO

1- Definitiva

Tipos
• Clipagem
• Ligadura definitiva
• Sutura
• Obturação
• Cauterização
• Fotocoagulação

2- Preventiva ou corretiva

3- Temporária

3.1 - COMPRESSÃO DIGITAL DOS VASOS

3.2- TAMPONAMENTO

Gaze ou Compressa
Sangramentos de superfície
Compressão( 5 a 10 min.)
Formação do coágulo

3.3- LIGADURA FALSA
• Dupla laçada
• Tração contínua

FIOS DE SUTURA

CARACTERÍSTICA DO FIO IDEAL

Resistência à tração e torção
Calibre fino e regulador
Mole, Flexível e pouco elástico
Facilidade para dar o nó cirúrgico
Reação tecidual
Esterilização
Custo

CLASSIFICAÇÃO

* Quanto à estrutura
-Monofilamentar
produzidos com um único filamento, sendo menos maleáveis do que os multifilamentares. Ex.: Categute simples e cromado, náilon, Polidioxanona, Policaprona
Apresentam menor potencial para o desenvolvimento de infecções
Podem ser enfraquecidos pela pinça cirúrgica ou outros instrumentos, exigindo manipulação mais cuidadosa
- Multifilamentar
vários filamentos torcidos ou trançados entre si, levando a uma maior flexibilidade e mais fácil manuseio
São mais traumatizantes e ásperos ao passarem através dos tecidos, levando a maior arrasto tecidual
Tendem a ser mais vulneráveis à força de cisalhamento e desse modo mais suscetíveis à ruptura

* Quanto à absorção
- Absorvíveis
Origem animal – categute simples e cromado
Origem sintética – ác poliglicólico e poliglactino

- Não absorvíveis
Origem orgânica ou biológico- seda
Origem vegetal – algodão
Origem sintética – náilon, polipropileno poliéster.
Origem metálica – prata, cobre, aço, aço vitálico, agrafes ou clips de Michel

Apesar de classificados como não-absorvíveis, alguns são biodegradáveis após longo período: náilon e seda

* Quanto ao calibre

Maior diâmetro Menor diâmetro
3-2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0

O diâmetro é acompanhado por aumento da força tênsil

Definição de Memória
Capacidade inerente de um material para retornara à sua forma original depois de manuseado e deformado Quanto maior a memória de um fio, maior a rigidez, mais difícil o manuseio e menor a segurança do nó realizado com ele.

Existem fio cirúrgicos nas cores verde, lilás, azul e preta podem ser mais facilmente visualizados do que os incolores

Algumas Informações

Absorvíveis Orgânicos - Categute

Indicação: Aproximação de tecidos
Bom em suturas no peritônio

Contra-indicação:
Não deve ser utilizado no plano aponeurótico devido ao maior tempo de cicatrização.

São os que mais apresentam antigenicidade e alergenicidade

É um fio biológico - origem intestinal de ovinos e bovinos

- CATEGUTE SIMPLES - Perde a tensão em 7 a 10 dias
- CATEGUTE CROMADO - Perde a tensão em 15 a 20 dias (as fitas são tratadas com sais de cromo e aumenta a resistencia nos estágios iniciais)

Absorvíveis Sintéticos- Ácido poliglicólico(dexon) 50 a 70 dias

Fio que pode ser utilizado nos mais variados tecidos.

Seu uso só não é indicado na camada aponeurótica.
Apresenta custo elevado em relação ao vicryl
Perde totalmente sua força tênsil a partir de quatro semanas

Absorvíveis Sintéticos- Poliglactina(vicryl)

Aplicabilidades semelhantes ao anterior. Fechamento de pele principalmente ponto intratermico número 3.0
A incorporação do ácido lático ao fio 910 possibilitou a ocorrência de resistência tênsil aumentada

Absorvíveis Sintéticos- Polidioxanona(PDS) 90 a 180 dias

Fio de grande e duradoura força tênsil( apresenta 41% de sua força após a 6ª semana). Pode ser utilizado inclusive nas anastomoses pancreáticas

Absorvíveis Sintéticos- Poliglecaprona

força tênsil regular(três semanas).

Absorvíveis Sintéticos - Poligliconato

Fio que apresenta a melhor e mais duradoura força tênsil de todos os fios absorvíveis.
É indicado para todos os tipos de tecidos, inclusive para os planos aponeuróticos.
Como inconveniente está o fato de ser o fio de mais alto custo

Não-absorvíveis biológicos - Seda

Fabricado a partir do casulo da larva do bicho-da-seda.
Apesar de ser considerado não-absorvível sofre biodegradação em torno de dois anos.
Tem como vantagem o baixo custo, mas mesmo assim vem perdendo espaço para os fios sintéticos. Hemostasia de vasos número 0 ou 2.0

Não-absorvíveis biológico - Algodão

Características similares ao do fio de seda
Em comparação com este, tem menor resistência e maior tendência a floculação

Não-absorvíveis sintéticos - Náilon

Apesar de ser classificado com não-absorvível sofre um certo grau de degradação.

Fio praticamente inerte e, por isso, usado em todos os tecidos. Fechamento de pele número 3.0

Não-absorvíveis sintéticos - Polipropileno(Prolene)

Fio de resistência imutável ao longo dos anos. Fechamento de Aponeurose número 0

Não-absorvíveis sintéticos - Poliéster

Excetuando o aço, é o mais forte de todos os fios

TEMPOS E INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

MESA DE INSTRUMENTAÇÃO

sábado, 19 de maio de 2007

GESTOS CIRÚRGICOS

Imagens retiradas do site www.instrumentador.com.br

AULA DE ANATOMIA DO DR. TULP

A Aula de anatomia do Dr. Tulp, pintada em 1632, é um dos mais famosos quadros do holandes Rembrandt que retratou com muita competencia uma dissecação pública de um cadáver, destacando a imensa curiosidade que despertava na época , especialmente em relação ao estudo do corpo. A Ordem dos Cirurgiões de Amsterdam pretendia prestar uma homenagem ao famoso médico e cientista holandês Dr. Tulp com uma tela de mestre .O corpo que aparece no quadro é de um marginal que havia sido condenado à morte por ter roubado uma bolsa.